ОБЛIКОВА КАРТКА

            сім'ї дитини______________________________

            щодо якої здійснюється соціальний супровід

     Тип сім'ї (поставити відповідну позначку)

------------------------------------------------------------------

¦     багатодітна       ¦     неповна     ¦   малозабезпечена    ¦

¦-----------------------+-----------------+----------------------¦

¦                       ¦                 ¦                      ¦

------------------------------------------------------------------

     Батько ______________________________________________________

                     (П.I.П., рік народження)

     Мати ________________________________________________________

                     (П.I.П., рік народження)

     Кількість членів сім'ї, у т.ч. до 18 років __________________

     Місце проживання сім'ї ______________________________________

                    (індекс, область, район, місто (село, селище),

                     вулиця, будинок, квартира, телефон)

     Підстава для організації соціального супроводу ______________

               (див. додаток 10 "Коди складної життєвої ситуації")

     Надана допомога _____________________________________________

     _____________________________________________________________

     _____________________________________________________________

     Суб'єкт(и) соціального супроводу ____________________________

     _____________________________________________________________

     Терміни здійснення соціального супроводу ____________________

     _____________________________________________________________

     Причини зняття  з соціального супроводу (поставити відповідну

позначку):

------------------------------------------------------------------

¦Подолання   ¦Відмова     ¦  Переїзд   ¦Рішення щодо ¦   Iнше    ¦

¦сім'єю      ¦сім'ї від   ¦   сім'ї    ¦неповнолітніх¦(написати) ¦

¦складної    ¦допомоги,   ¦(зміна місця¦дітей        ¦           ¦

¦життєвої    ¦якщо це не  ¦проживання) ¦             ¦           ¦

¦ситуації    ¦загрожує    ¦            ¦             ¦           ¦

¦            ¦іншим особам¦            ¦             ¦           ¦

¦------------+------------+------------+-------------+-----------¦

¦            ¦            ¦            ¦             ¦           ¦

------------------------------------------------------------------

     Додаткова інформація_________________________________________

     _____________________________________________________________

     _____________________________________________________________

     Соціальний педагог н/закладу ________________________________