Анкета

„Вивчення способу життя”

1.Твій вік_______ років

   Клас ______.

   Стать _____.

2.Чи був (була) ти доброзичливим вчора з:

• Батьками і родичами;
• Вчителями;
• Однокласниками;
• Знайомими і друзями;
• Незнайомими людьми.

3. Чи робив ти вранці зарядку?

• Так;
• ні;
• збирався робити.

4. Якщо ти палиш, то який стаж твого паління?

• Років,
• Місяців,
• Днів.

5. Чи стримався (лась) ти вчора від паління?

• Так;
• Ні.

6. Чи обмежив (ла) ти кількість випалених сигарет?

          З_________ штук до ________ штук.

7. Чи збираєшся ти стриматись від паління?

• Так;
• Ні;
• Не знаю;
• Сьогодні;
• Завтра.

8. Якщо ти вживаєш алкогольні напої ( пиво, горілку, вино ) , то чи утримався (лась) ти від їх вживання вчора?

• Так;
• Ні.

9. Чи збираєшся ти утриматися від вживання найближчим часом?

• Так;
• Ні;
• Не знаю.

10. Чим тобі запам’ятався минулий день?

• Хорошим;
• Було більше поганого;
• Було більше хорошого;
• Поганим.