ЗАТВЕРДЖУЮ

                                                                     Директор  школи __________________

___________________________________

Акт

обстеження матеріально-побутових умов сім’ї

Від «___»______________ 20__ р.

Сім’япроживаєза адресою:________________________________________

Комісіяу складі:_________________________________________

_____________________________________________

___________________________________________

провела обстеження матеріально-побутових умов сім’ї_________________

_____________________________________________

____________________________________________

в ході якої було виявлено наступне:

сім’я складається з ____ чоловік;

мати _____________________________________________

батько ____________________________________________

діти:

1._________________________________________________________________

2._________________________________________________________________
3._________________________________________________________________

4._________________________________________________________________

5._________________________________________________________________

Інші:______________________________________________________________

__________________________________________________________________

Займаютьжитлове приміщення:_______________

Санітарний станжитлового приміщення:___________

____________________________________________________________

Наявність куточку для дитини, одягу, взуття, постільних речей,

іграшок,книг: ___________________________________________________________

Взаємовідносини в сім’ї: _____________________

___________________

Характеристика батьків _____________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Взаємовідносини з дітьми: ____________________

____________________

Висновки та пропозиції комісії: _______________

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Підписи членів комісії:

Соціальний педагог   ________________________

Практичний психолог_____________________________________________

Класний керівник _____класу__________________________