Заява про постановку на облік внутрішньошкільний 
________________________________________________________________________________ 
(Найменування освітньої установи) 
У шкільний Рада з профілактики бездоглядності та правопорушень 
Заява 
про постановку на облік внутрішньошкільний 
Прошу поставити на внутрішньошкільний облік учня ______ класу «_____» 
______________________________________________________________ 
^(ПІБ) 
______________________________________________________________ 
^{(Число, місяць, рік народження)} 
проживає за адресою 
______________________________________________________________ 
^{(Поштова адреса, домашній телефон)} 
з родиною 
______________________________________________________________ 
^{(Вказати склад сім'ї, ПІБ)} 
у зв'язку з _______________________________________________________ 
^{(Вказати причину постановки на облік)} 
Класний керівник ___________ / ПІБ / 
_________________ 
^{(Дата) (підпис)}