АКТ

                     обстеження матеріально-побутових умов проживання дитини-сироти

1.Прізвище, ім’я та по батькові опікуна_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2.Рік народження___________________________________________________________________

3.Адреса____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4.Вид та розмір пенсії(допомоги)_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5.Працює,розмір зарплати(не працює)_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6.Особи,які прописані і проживають разом із опікуном____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7.Підсобне господарство,характеристика,розміри________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

8.Житлово-побутові умови проживання:

(стан житла,стан здоров’я, умови проживання, забезпечення паливом, невідкладні проблеми тощо)_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

10.Члени комісії:

1.___________________________________________________________________________________

2.___________________________________________________________________________________

3.___________________________________________________________________________________

М.п.                                                                                          „______”____________________200__р.